หมวดที่ 1 สิ่งจำเป็นสำหรับการบริการลูกค้า
ข้อกังวลหลักของลูกค้า
1) ปฏิกิริยาทางอารมณ์
a. ไม่ไว้ใจกระบวนการ
b. โกรธบุคคลที่ทำให้เกิดค่าเรียกร้องสินไหม และเอาความโกรธมาลงที่ท่าน
c. ไม่เชื่อถือในบริษัทประกัน
2) ข้อจำกัดด้านเวลา
เพิ่งตั้งหลักว่าลูกค้าของท่านมีภาระต้องทำมากมาย อาจจะใช้วิธีการ อีเมลแทนการเขียนจดหมาย
3) ความไม่คุ้นเคยกับขบวนการเรียกร้องค่าสินไหม : สิ่งที่ผู้เอาประกันภัยทุกครั้งทราบที่สุดคือ
a. จะเกิดอะไรขึ้นบ้าง
b. ต้องใช้ระยะเวลานานเท่าไหร่
c. จะได้รับความคุ้มครองหรือไม่
4) ความกังวลเกี่ยวกับความคุ้มครองในอนาคต
ลูกค้าของท่านอาจไม่แน่ใจว่าการเรียกร้องค่าเสียหายจะกระทบต่อความคุ้มครองในอนาคตอย่างไรบ้าง เช่น ทำให้เบี้ยสูงขึ้นหรือความคุ้มครองลดลง

ข้อพึงปฏิบัติที่ดีในการจัดการคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทน
การทบทวนความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย
หนึ่งในขั้นตอนแรกที่ต้องทำเมื่อเปิด แฟ้มข้อมูลสำหรับคำเรียกร้องสินไหมทดแทนคือ การตรวจสอบความคุ้มครอง ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการเรียกร้องสินไหม รายละเอียดของกรมธรรม์ อยากชัดเจน

หน้าที่รับผิดชอบเกี่ยวกับขั้นตอน

• ภายใน ต้องมีหนังสือแจ้งไปยังลูกค้า ภายใน 10 วันทำการ ว่าต้องการข้อมูลอะไรเพิ่มบ้าง รายละเอียดการแต่งตั้งผู้ประเมิน ระยะเวลาที่ต้องใช้ในการเจรจาค่าเสียหายหรือตัดสินใจ
• หากมีการแต่งตั้งผู้ประมวลความเสียหายต้องมีหนังสือแจ้งไปยังลูกค้าผู้สอบสวนผู้เจรจาค่าเสียหายภายใน 5 วันนับจากแต่งตั้ง
• ต้องแจ้งให้ลูกค้าทราบถึงความคืบหน้าอย่างน้อยทุกๆ 20 วันทำการ
• ต้องตอบสนองต่อการร้องขอข้อมูล เป็นกิจวัตร ภายใน 10 วันทำการ
• เมื่อได้รับข้อมูลข่าวสารจำเป็นทั้งหมดและสอบสวนเสร็จสิ้นแล้ว ต้องตัดสินใจ ว่ารับหรือปฏิเสธและแจ้งให้ลูกค้าทราบภายใน 10 วัน

หากไม่สามารถทำได้ตามข้างบนสามารถตกลงกันได้โดยที่ต้องได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกัน

หมวดที่ 2 : การดำเนินการด้านคำเรียกร้องสินไหมค่าทดแทน

การรับคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทน แบบฟอร์มในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ไม่ได้เกิดขึ้นเป็นกิจวัตร แบบฟอร์มนี้มีประโยชน์สองประการ

• เพื่อเป็นการแจ้งขั้นต้นถึงความเสียหาย
• เพื่อบันทึกรายละเอียดของสิ่งที่เกิดขึ้น
  เอกสารเพิ่มเติม ได้แก่
• ใบเสนอราคาสำหรับการซ่อม ใบแจ้งหนี้ใบเสร็จรับเงินเพื่อยืนยันการซื้อเดิม
• คู่มือใช้งาน
• ภาพถ่าย
• ใบประเมินราคา
• ถ้อยแถลงของพยาน
• หนังสือเรียกร้องจากบุคคลภายนอก

ระดับอำนาจ
เจ้าหน้าที่สินไหมทดแทนโดยทั่วไปจะมีระดับอำนาจซึ่งกำหนดประเภทและมูลค่าของคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทนที่ได้รับอนุญาต เป็นสิ่งสำคัญที่ต้องตรวจสอบว่าคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เข้ามาอยู่ในอำนาจหรือไม่

การจัดการแฟ้มข้อมูลสำหรับคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทน
เมื่อมีการเปิด แฟ้ม เอกสารต่างๆ เอกสารที่เกี่ยวข้อง และบทสนทนาของผู้เอาประกันภัยทั้งปวงจะถูกบันทึกเก็บไว้ในแฟ้ม รายละเอียดข้อมูลคำเรียกร้องค่าสินไหมอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทคำร้องค่าสินไหม ข้อมูลที่ต้องใส่ลงไป อาจรวมถึง

• วันที่ได้รับคำเรียกร้องสินไหมทดแทน
• เลขที่กรมธรรม์
• ชื่อและที่อยู่ของผู้เอาประกันภัย
• เวลาเริ่มวันที่เกิดความเสียหาย
• สถานที่เกิดความเสียหาย
• ประเภทและลักษณะของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
• ชื่อเลขที่อยู่ของบุคคลที่สาม
• ประมาณการค่าสินไหมทดแทน
• ชื่อของผู้ประเมินความเสียหายที่ได้รับการแต่งตั้ง

การดูแลรักษาแพมข้อมูลสำหรับคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทน
ฐานข้อมูลและแฟ้มข้อมูลของลูกค้าที่อยู่ในรูปกระดาษคนแสดงสถานะที่เป็นปัจจุบัน ซึ่งควรรวมถึงเวลาวันที่และคำอธิบายของ

• การติดต่อสื่อสารทั้งหมด รวมถึงสำเนาของการสื่อสารที่เป็นลายลักษณ์อักษร
• สิ่งที่ได้กระทำไปแล้วทั้งหมด

เงินสำรองค่าสินไหมทดแทน

• ถ้ามีการเก็บเงินสำรองค่าสินไหมทดแทนไว้ เกินกว่าความเป็นจริง นักลงทุนจะเข้าใจผิดและยังเป็นการผูกมัดทรัพยากรด้านการเงินไว้โดยไม่จำเป็น ซึ่งอาจนำไปใช้อย่างอื่นได้ดีกว่า
• แต่ถ้ามีการเก็บเงินสำรองทดแทน ไว้น้อยเกิน ไป อาจจะตกอยู่ในสภาวะเสี่ยง

การตีความและการวิเคราะห์คำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
การประเมินในเบื้องต้น ได้แก่

• สาเหตุใกล้ชิดของความเสียหาย
  o ความเสียหายนั้นเกิดจากสาเหตุเดียว
  o สาเหตุนั้นเห็นได้ชัดเจน
• สาเหตุของความเสียหายที่นำมาสู่การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ว่าอยู่ภายใต้กรมธรรม์และไม่ตกอยู่ในข้อยกเว้น
• ทรัพย์สินที่นำมาเรียกร้องได้รับความคุ้มครองตามข้อความในกรมธรรม์
• ผู้เอาประกันภัยมีส่วนได้ส่วนเสียทางการเงินณเวลาเกิดความเสียหาย
• บุคคลที่ยื่นคำร้องเรียกค่าสินไหมทดแทนเป็นผู้เอาประกันภัยหรือผู้มีสิทธิเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในนามผู้เอาประกันภัย
• กรมธรรม์ยังคงมีผลบังคับณเวลาเกิดความเสียหาย
• มีการชำระค่าเบี้ยแล้ว
• ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติอาชญากรรม
• ไม่มีการปกปิดเกี่ยวกับข้อเท็จจริงที่เป็นสาระสำคัญโดยผู้เอาประกัน ไพ่ในการต่ออายุครั้งล่าสุด
• ที่อยู่ของการเกิดความเสียหายตรงกับที่ระบุในกรมธรรม์
• ข้อมูลข่าวสารที่อยู่ในแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสอดคล้องกับข้อความในคำเสนอ

การจำแนกคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ไม่ได้เกิดเป็นกิจวัตรปกติ ได้แก่กรณีที่

• ลูกค้าที่มีธุรกิจเชิงพาณิชย์และอุตสาหกรรมที่มีมูลค่าสูง กับผู้รับประกันภัย
• เกี่ยวข้องกับความเสียหายขนาดใหญ่
• เกี่ยวข้องกับที่พักอาศัยที่ถูกขึ้นทะเบียนมรดกไว้
• เกิดจากเหตุมหันตภัยครั้งเดียวกัน
• มีการกระทำหรือละเว้นของการกระทำของผู้เอาการภัยที่ก่อให้เกิดหรือมีส่วนก่อให้เกิดความเสียหาย
• มีเหตุผลเพียงพอที่จะสงสัยว่าฉ้อฉล
• เกี่ยวข้องกับความรับผิดตามกฎหมายต่อหรือบุคคลภายนอก
• ความเสียหายเกิดขึ้นในสถานที่ห่างไกล
• ต้องการความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ
• มีการรายงานล่าช้าและมีผลต่อ ผู้รับประกันภัย เช่นค่าใช้จ่ายในการซ่อมแซมอาจได้เพิ่มสูงขึ้นตามระยะเวลา

การแจ้งไปยังผู้มีส่วนได้ส่วนเสียภายในองค์กร
ข้อพิจารณาด้านบัญชี
เมื่อมีการจ่ายค่าเสียหายที่มีมูลค่าสูงจำเป็นต้องแจ้งฝ่ายบัญชีให้ทราบถึงวันที่ตกลงค่าสินไหมทดแทนเพื่อบัญชีจะได้พิจารณาประเด็นเกี่ยวกับกระแสเงินสดและทำให้แน่ใจว่ามีเงินคงเหลือในบัญชีเพียงพอ

ข้อพิจารณาด้านประกันภัยต่อ
เพื่อให้แน่ใจว่าความเสี่ยงจะถูกกระจายออกไป

การส่งต่อคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
เจ้าหน้าที่สินไหมทดแทนจะมีทักษะทุกด้านที่จำเป็นในการสอบสวนและรายงานเกี่ยวกับคำร้องสินไหมทดแทน ทุกกรณี ไม่เท่ากัน ซึ่งอาจอยู่เหนือขอบเขตของทักษะและวิชาชีพที่ทำจึงควรส่งต่ออัตโนมัติไปยังหัวหน้างาน ผู้เชี่ยวชาญด้านกฎหมายหรือสำนักงานใหญ่ของบริษัท

การตกลงค่าสินไหมทดแทนและสรุปปิดคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นเป็นกิจวัตรปกติ

• ตรวจสอบพื้นฐานของการตกลงค่าสินไหมทดแทนให้แน่ใจ ว่ามีการตกลงค่าสินไหมทดแทนตามพื้นฐานที่ถูกต้อง
• การแจ้งให้ลูกค้าทราบถึงการยอมรับคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจำนวนเงินที่จะจ่ายและสิ่งที่ลูกค้าต้องทำ
• การจัดเตรียมชำระเงินให้กับลูกค้าและผู้ซ่อมแซมหรือผู้ค้าปลีก
• ตรวจสอบแฟ้มข้อมูลเพื่อดูว่าจะทำการเรียกร้องส่วนได้รับคืนได้หรือไม่
• การสรุปปิดคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในฐานข้อมูลบริษัท

หมวดที่ 3 : การสอบสวนคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

การทำงานร่วมกับผู้ประเมินความเสียหาย

• ประเมินจำนวนเงินค่าสินไหมทดแทนสูงเกินกว่าระดับที่กำหนดไว้ต้องมีการแต่งตั้งผู้ประเมินความเสียหาย
• สาเหตุของความเสียหายไม่ชัดเจน
• มีความซับซ้อนซึ่งต้องการความเอาใจใส่จากผู้เชี่ยวชาญ

การจัดเตรียมสรุปสาระสำคัญ ควรจะมี

• รายละเอียดในการติดต่อผู้เอาประกันภัยซึ่งรวมถึงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการโทรหา
• สำเนาของแบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหากมี
• สำเนากรมธรรม์ประกันภัย
• เอกสารหรือข้อมูลข่าวสารที่เกี่ยวข้อง
• รายการคำถามที่ต้องการให้สอบสวน
• ขอบเขตของอำนาจหน้าที่
• คำอธิบายเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ต้องการ

หน้าที่ของผู้ประเมินความเสียหาย ได้แก่

• จะแจ้งเพื่อให้กองแบบฟอร์ม เรียกร้องค่าสินไหมให้เสร็จสมบูรณ์หากยังไม่เสร็จ
• ตรวจสอบให้แน่ใจเกี่ยวกับรายละเอียดบุคคลอื่นที่มีส่วนได้ส่วนเสีย
• ระบุวันเวลาสถานที่ของการเกิดเหตุ
• ตรวจสอบให้แน่ใจเกี่ยวกับสาเหตุของความเสียหาย
• รวบรวมข้อมูลข่าวสารและหลักฐาน
• การระบุความคุ้มครองตามกรมธรรม์
• ให้คำแนะนำผู้เอาประกันภัยในการปกป้องทรัพย์สินที่เสียหาย
• ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเงินสำรองค่าสินไหมทดแทนและทางเลือกที่เป็นไปได้ในการชำระเงินเมื่อมีความคืบหน้า
• จะแจ้งให้มีการซ่อมแซมชั่วคราวหากจำเป็น
• ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีความเสียหายได้หรือไม่ที่ไม่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์
• ขอใบเสนอราคาจากผู้ค้าและผู้จัดการสินค้าสำหรับซ่อมแซม
• จัดหาความคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญหากจำเป็น
• ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีสิทธิใดในการเรียกร้องส่วนรับคืนจากบุคคลภายนอกหรือไม่
• ให้คำแนะนำเกี่ยวกับว่าควรจะยอมรับคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหรือไม่
• ให้คำแนะนำว่าควรอนุญาตให้ดำเนินการซ่อมหรือไม่
• ในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับประกันความรับผิดทางกฎหมาย การตัดสินใจความรับผิดส่วนผู้เอาประกันหรือไม่ และความผิดนี้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์หรือไม่
• การเจรจาต่อรองและตกลงค่าสินไหมทดแทนกับผู้เอาประกันภัย
• การสื่อสารกับผู้รับประกันภัย ผู้เอาประกันภัยและนายหน้าประกันภัยเพื่อแน่ใจว่าทุกฝ่ายทราบถึงสถานการณ์ปัจจุบัน

การวิเคราะห์รายงานของผู้ประเมินความเสียหาย ท่านยังต้องทำให้แน่ใจด้วยว่า

• มีคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนอยู่ในอำนาจที่ท่านได้รับมอบหมาย
• มีการปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
• มีการปฏิบัติตามประมวลข้อพึงปฏิบัติทางวิชาชีพหรืออุตสาหกรรมในการจัดการคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนฉ้อฉล ประเภทของการฉ้อฉลที่พบได้บ่อยได้แก่

• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับทรัพย์สินหรือสินค้าที่ถูกทำลายโดยการวางเพลิง
• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับทรัพย์สินที่ไม่ได้มีอยู่จริง
• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสำหรับทรัพย์สินที่ไม่ได้ถูกขโมย
• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในจำนวนที่สูงเกินไปโดยไม่มีความสัมพันธ์กับมูลค่าที่แท้จริง
• การปลอมแปลงเอกสาร
• การปลอมแปลงลายมือชื่อ
• การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนในจำนวนเงินที่รวมเอากำไรไว้
• การกล่าวโทษว่าความสูญหาย หรือเสียหายที่เกิดขึ้นโดยผู้เอาประกันภัยนั้นเป็นเกิดจากผู้อื่น
• การประกันภัยและขอให้เริ่มความคุ้มครองย้อนหลังหลังเกิดความเสียหายแล้ว

ข้อบ่งชี้การฉ้อฉล ได้แก่

• ขอให้ผู้รับประกันภัยแนบติดข้อกำหนดที่ว่าด้วยการชดใช้ ค่าสินไหมทดแทนตามมูลค่าที่เป็นของใหม่
• หลักฐานว่าผู้ยื่นคำเรียกร้องถึงไหมทดแทนกำลังมีปัญหาทางการเงิน
• การทำประกันภัยสูงเกินมูลค่า
• กรมประทานประกันภัยฉบับใหม่ไหม
• เพิ่งมีความพยายามในการขายทรัพย์สิน
• เพิ่งเรียกกันอยู่หรือหย่าร้าง
• ไม่มีหลักฐานแสดงกรรมสิทธิ์
• ทรัพย์สินไม่สามารถหาทดแทนได้หรือมีคุณค่าทางจิตใจไม่ได้รับความเสียหาย
• ทรัพย์สินที่เรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่สอดคล้องกับรูปแบบดำเนินชีวิต
• ผู้เอาประกันภัยสะดวกเพียงใดในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนหากตอบว่ามาก นั่นคืออาจจะเป็นข้อบ่งชี้หนึ่ง

หมวดที่ 4 : การตกลงค่าสินไหมทดแทนที่ไม่ได้เกิดขึ้นเป็นกิจวัตรปกติ

สถานการณ์พิเศษ

• มหันตภัยและภัยพิบัติ
• พ่อลำบากทางการเงิน

การเจรจาต่อรองในการตกลงค่าสินไหมทดแทน หาก

• จำนวนเงินความเสียหายสูงมากหรือความเสียหายโดยสิ้นเชิง
• การทำให้กับอยู่ในสภาพเดิมไม่สามารถทำได้
• มีข้อพิพาทบางประการเกี่ยวกับขอบเขตของความคุ้มครองหรือจำนวนเงินค่าเสียหาย
• ผู้เอาประกันภัยประสงค์ได้รับการชดใช้เป็นเงินสด
• ทรัพย์สินที่สูญหายหรือเสียหายไม่สามารถมีสิ่งอื่นมาแทนได้
• ผู้เอาประกันภัยไม่ประสงค์ให้ทรัพย์สินที่เอาประกันภัยไว้กลับมาอยู่ในสภาพเหมือนเดิมทุกประการเช่นเดียวกับตอนเกิดเหตุ
• มีความลำบากในการหามาซึ่งวัสดุที่เทียบเคียงกันได้ในปัจจุบัน

ขั้นตอนการเจรจาต่อรองในการตกลงค่าสินไหมทดแทนประกอบด้วย

• การวางแผน
  o ต้องให้แน่ใจว่าทุกฝ่ายพร้อมที่จะตกลงกัน
  o ดูให้มั่นใจว่าไม่มีประเด็นคงค้างอยู่นอกจากประเด็นที่ระบุหรือ หารือกันในการเจรจาต่อรอง
  o ตัดสินใจว่าเอกสารใดบ้างที่ต้องการ
  o กำหนดว่าใครนำการเจรจาต่อรอง
  o จัดทำเอกสารเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ต้องการ
  o จัดทำเอกสารเกี่ยวกับผลลัพธ์ที่ท่านยอมรับได้น้อยที่สุด
• การรวบรวมวิเคราะห์และจัดการระบบข้อมูลข่าวสาร
  o จัดระบบแฟ้มข้อมูลเพื่อจัดสวนที่ซ้ำซ้อนให้หมดไป
  o เรียงเอกสารตามลำดับวันที่
  o ระบุประเด็นที่เป็นไปข้อโต้เถียงและคำตอบของท่านต่อประเด็นเหล่านั้น
  o ระบุข้อโต้แย้งที่อีกฝ่ายอาจยกขึ้นมาและคำตอบ ที่เตรียมไว้
  o คาดเดาคำถามที่อาจถูกถามและเตรียมคำตอบไว้
  o ระบุประเด็นที่ไม่ยอมถอยและท่านเตรียมที่จะยอมตาม
• การดำเนินการเจรจาต่อรอง
  o กำหนดว่าทุกฝ่ายมีอำนาจที่จะตกลงกัน
  o กำหนดว่าทุกฝ่ายพร้อมที่จะตกลงกัน มีผลลัพธ์ที่วางแผนไว้แล้ว
  o คงไว้ซึ่งความยืดหยุ่น
  o รักษาความสุขคุมไว้
  o มุ่งหวังให้เกิดสถานการณ์ที่ทุกฝ่ายได้ประโยชน์
  o เก็บหมากต่อรองไว้ในใจซึ่งอาจจะชนะในประเด็นที่ท่านคิดว่าไม่สามารถต่อรองได้ด้วยการยอมรับในประเด็นอื่น
  o ตั้งใจฟังและจดบันทึก
  o ต้องพร้อมที่จะขอพักการหารือใน หากบรรยากาศเริ่มไม่ค่อยดีหรือไม่มีทางออก
  o หากเจรจาไม่ประสบความสำเร็จจำเป็นต้องทราบให้ ได้ถึงสาเหตุความล้มเหลว ก่อนที่จะปิดประชุมต้องพยายามหาสาเหตุและตัดสินใจเกี่ยวกับขั้นตอนต่อไป
• การยืนยันผลลัพธ์และจัดทำเอกสาร
  o ภายหลังเจรจาต่อรองทุกครั้งต้องจดบันทึก การหารือและตัดสินใจ
  o วินบันทึกให้ผู้เข้าร่วมทั้งหมด
  o ยึดมั่นข้อตกลงและทำให้ได้ตามที่ตกลง
  o จัดทำบันทึกที่ยืนยันตกลงค่าสินไหมทดแทนขั้นสุดท้าย
  o ทำการชำระเงินในทันทีและปิดแฟ้มข้อมูล อุดม

หมวดที่ 5 : วิธีปฏิบัติในการระงับข้อพิพาท

คำร้องเรียน
คำร้องเรียนเป็นการติดต่อกันครั้งแรกระหว่างลูกค้ากับผู้รับประกันภัย สำคัญมากที่จะต้อง

• ค้นหาให้ทราบแน่นอนว่าคำร้องเรียนเกี่ยวกับอะไร
• รวบรวมข้อมูลข่าวสารจากลูกค้า
• อธิบายให้ลูกค้าทราบถึงวิธีปฏิบัติของบริษัท ซึ่งรวมถึงระยะเวลาในการตอบสนองของบริษัท
• วิเคราะห์ข้อมูลข่าวสารทั้งหมดที่รวบรวมได้
• หามูลเหตุของคำร้องเรียน
• ส่งต่อข้อมูลข่าวสารนี้ไปยังเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง

ข้อพิพาท
ข้อพิพาทคือคำร้องเรียนที่ไม่ได้รับการแก้ไขถึงระดับที่ลูกค้าพอใจซึ่งลูกค้าประสงค์จะดำเนินการต่อไป

วิธีปฏิบัติในการระงับข้อผิดพลาด

การสอบสวนข้อพิพาท

• รวบรวมข่าวสารเบื้องต้น
• สอบสวนเพิ่มเติม
• แจงสถานะปัจจุบันให้ผู้ร้องเรียน
• ตอบสนองอย่างทันท่วงที
• มาถึงการตัดสินใจ
• แจ้งผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและจัดบันทึกให้สมบูรณ์

วิธีปฏิบัติในการระงับข้อผิดพลาด
ผู้ตรวจการของรัฐสภาด้านการประกันภัยดำเนินการในสองระดับ
1) ให้บริการลูกค้าด้วยการให้
a. คำแนะนำที่เกี่ยวกับคำถามของลูกค้า
b. ความช่วยเหลือในการระงับข้อพิพาทที่มีกับบริษัทประกันภัยของเขา
2) เสนอทางเลือกแทนการดำเนินคดีในศาลหากข้อพิพาทเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่สามารถตกลงกันได้ หรือการทบทวนของบริษัทแล้ว

ประเด็นสำคัญของผู้ตรวจการคือ

• บริการของผู้ตรวจการมีให้ผู้ถือกรมธรรม์การพายของบริษัทที่เข้าร่วมโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย
• จัดให้มีการจัดการข้อผิดพลาดเพื่อบุคคลทั่วไปไม่ใช่เพื่อบริษัท
• โครงการนี้ได้รับเงินทุนจากผู้รับประกันภัยที่เข้าร่วม
• ผู้รับประกันภัยทั้งหมดที่เข้าร่วมโครงการตกลงยินยอมที่จะปฏิบัติตามวิธีปฏิบัติของโครงการและผูกพันกับการตัดสินใจของโครงการ
• การตัดสินใจที่กระทำโดยแคะองค์กรผู้ชี้ขาดหรือตุลาการจะมีผลผูกพันและประกันภัยแต่ไม่มีผลกับลูกค้า
• ลูกค้ายังสงวนสิทธิ์ที่จะดำเนินคดีทางกฎหมายต่อผู้รับประกันภัยหากลูกค้าไม่เห็นด้วยกับคำตัดสินของผู้ตรวจการรัฐสภา

หมวดที่ 6 : การปฏิบัติในการทบทวนคำเรียกร้องสินไหมค่าทดแทน

กระบวนการในการรวบรวมข้อมูล
1) ข้อมูลภายใน

• วิธีการรวบรวมข้อมูล
• การทบทวนเงินสำรอง
  o เบี้ยประกันภัยที่ไม่ถือเป็นรายได้
  o ค่าสินไหมทดแทนค้างจ่าย
   ค่าสินไหมทดแทนที่ชำระแล้วบวกด้วย
   คาดสินไหมทดแทนค้างจ่ายสิ้นงวดหักด้วย
   ค่าสินไหมทดแทนค้างจ่ายต้นงวด
  o ค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นแล้วแต่ยังไม่ได้รายงานหรือไอบีเอ็นอาร์
• ขอการทบทวนความเสียหายขนาดใหญ่ บุคลากรหลักทั้งหมดที่มีส่วนร่วมในการประชุมประกอบด้วย
  o ผู้จัดการฝ่ายสินไหมทดแทน
  o ผู้แทนจากฝ่ายพิจารณารับประกันภัย
  o เจ้าหน้าที่สินไหมท่านอื่นๆที่จำเป็น
  o ผู้เจรจาค่าเสียหายในกรณีที่เหมาะสม
  o ที่ปรึกษาด้านกฎหมายในกรณีที่เหมาะสม
  ในการประชุมนี้ท่านกำหนดประเด็นดังต่อไปนี้
  o เงินสำรองถูกต้องแม่นยำหรือไม่
  o มีกลยุทธ์ในการจัดการคำเรียกร้องสินไหมทดแทนอย่างต่อเนื่องใดบ้างที่เหมาะสม
  2) ข้อมูลภายนอก
• ผ่านข้อมูลทางสถิติของบริษัทท่าน
• สมาคมการค้าต่างๆ
• หน่วยงานต่างๆของรัฐบาล
• หน่วยงานจัดอันดับความเชื่อถือทางการเงิน
• ข้อมูลสถิติของตำรวจ

การเฝ้าติดตามแนวโน้ม อาทิเช่น

• ฝ่ายพิจารณารับการผ่ยอมรับความเสี่ยงที่อยู่นอกเหนือเกณฑ์การคัดเลือกความเสี่ยงของบริษัท
• ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในระหว่างปีงบประมาณที่ไม่ได้อยู่ในงบประมาณที่ตั้งไว้
• ความถี่หรือความรุนแรงของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่สูงขึ้นเกินกว่าขีดจำกัดที่ยอมรับได้
• อัตราการเกิดของการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยฉ้อฉล

ความจำเป็นในการเฝ้าติดตาม

• ความรุนแรงหรือความถี่ของการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
• การเปรียบเทียบผลที่เกิดขึ้นกับแผนที่วางไว้
• วิธีปฏิบัติในการตกลงค่าสินไหมทดแทนทั้งภายในและภายนอก
• แนวโน้มการเปลี่ยนแปลงที่จะส่งผลกระทบกับการดำเนินการในแต่ละวันหรือในอนาคต
• อัตราส่วนค่าสินไหมทดแทน
• การเฝ้าติดตามจำนวนเงินติดพันของประมาณการค่าสินไหมทดแทน
• อัตราส่วนค่าใช้จ่ายในการดำเนินงาน
• อัตราส่วนสภาพคล่อง

การทบทวนด้วยการตรวจสอบ
1) การทบทวนตรวจสอบภายใน
a. อัตราส่วนของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เปิด/ที่ปิด
b. ระยะเวลาในการตกลงค่าสินไหมทดแทน
c. การทบทวนคำร้องสินไหมทดแทนที่ถูกปฏิเสธ
d. การปฏิบัติตามนโยบายและวิธีปฏิบัติที่เขียนไว้เป็นลายลักษณ์อักษร
2) การทบทวนโดยตรวจสอบภายนอก

• นายหน้าประกันภัยที่ได้รับมอบอำนาจในการตกลงค่าสินไหมทดแทน
• ทบทวนการปฏิบัติงานของสำนักงานสาขาหรือสำนักงานที่อยู่ภายนอก

แนวโน้มและการเปลี่ยนแปลง

• การเปลี่ยนแปลงด้านกฎระเบียบ
• การเปลี่ยนแปลงในการตัดสินของศาล
• การเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจ
• การเปลี่ยนแปลงของอุตสาหกรรมหรือบริษัทที่เกี่ยวกับวิธีปฏิบัติในการตกลงค่าสินไหมทดแทน
• การเปลี่ยนแปลงสภาพของธุรกิจ

การวิเคราะห์ทางสถิติ

• การเปรียบเทียบและวัดผล
  o จำนวนของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
  o ค่าใช้จ่ายต่อคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
  o ความถี่และรุนแรงของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

การระบุการเปลี่ยนแปลงที่จำเป็น

• มีบทสรุปสำหรับผู้บริหาร
• เขียนขึ้นโดยวัตถุประสงค์ที่เจาะจง
• ใช้ประโยชน์สร้างสรรค์แบ่งเป็นย่อหน้า
• ใส่หมายเลขกำกับหน้า
• แบ่งเป็นบทเป็นตอน
• คำนำเนื้อหาและบทสรุปต้องชัดเจน
• มีการสรุป
• ครั้งนึงถึงผู้อ่าน
• ให้แนวทางการแก้ปัญหา

เจ้าหน้าที่สินไหมทดแทนจำเป็นต้อง

• รักษาฐานข้อมูลของคำร้อง ค่าสินไหมทดแทน
• เก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับแนวโน้มและการเปลี่ยนแปลงของค่าสินไหมทดแทน
• ดำเนินการหรือมีส่วนร่วมในการตรวจสอบภาคสนาม
• ดำเนินการหรือมีส่วนร่วมในการรณรงค์ที่เกี่ยวกับการตกลงค่าสินไหมทดแทน ดำเนินการหรือมีส่วนร่วมในการศึกษาความเสียหายที่เกิดขึ้นแบบพิเศษ
• จัดเตรียมรายงานเกี่ยวกับแนวโน้มและเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ ประมาณการไอบีเอ็มแอนด์และนโยบายปฏิบัติตกลงค่าสินไหมทดแทน

การสื่อสารผลที่ได้จากการทบทวน

• การพิจารณาประกันภัย
  ข้อมูลข่าวสารนี้จะกลายเป็นส่วนหนึ่งของท่านข้อมูลทั่วประเทศหรือบริษัทการรายงานไว้ที่ส่วนกลางจะช่วยให้พิจารณารับประกันภัยสามารถทบทวนความเสี่ยง ประเภทเหล่านี้ก่อนที่จะรับงาน
• การบัญชี
  ฝ่ายบัญชีมีวันตัดรอบบัญชีที่เข้มงวด ซึ่งช่วยให้พวกเขาสามารถใช้ตัวแปรที่เหมาะสมในการรวบรวมข้อมูลข่าวสารที่จำเป็นเพื่อบริหารสภาพการเงินที่แท้จริงขององค์กร
• ประกันภัยต่อ
  เป็นแม่ที่ของท่านที่ต้องทำให้แน่ใจว่าแฟ้มข้อมูลซื้อมาทดแทน ที่ได้รับผลกระทบจะได้ส่งต่อเพื่อเก็บหนี้จากประกันภัยต่อ และสามารถวางแผนต่อสัญญาในอนาคตได้

การวางแผน : มักมีในแผ่นงานที่มีประสิทธิผลได้แก่

• ค่าสินไหมทดแทนชำระโดยเฉลี่ย
• ค่าใช้จ่ายด้านคู่ค้า
• ความถี่และรุนแรงของคำเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน